[별지 제1호서식]

마약류 의심식품 검사 청구서
신 청 인	성 명			생년월일
	주 소
	e-mail
	전화번호	자택) 휴대폰)
검사신청 내 역	제 품 명
	식품유형
	제조․유통․판매업소명
	제조․유통․판매업소 소재지
	제품수거 희망장소 (수거희망 점포)
	원 산 지		□ 국산, □ 수입품(국가명: )
	제조연월일 또는 유통기한
	제조번호 등
검사신청 사유 (6하원칙에 따라 구체적으로 작성)
위와 같이 마약류 의심식품 검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 서울특별시장 귀하
※ 작성 참고사항 1. 무기명, 주소 등이 실제와 다른 경우 신청을 받지 않습니다. 2. 기재항목외 상세자료가 있으시면 증빙자료로 첨부가 가능합니다. 3. 신청내역 기재란이 부족한 경우에는 요지만 기재하고 별지로 작성 가능합니다. 4. 접 수 처 : 팩 스)서울시 시민건강국 식품정책과 (☏ 02-2133-4911) 우 편)서울시 중구 세종대로 110 서울시청 5층 식품정책과 5. 전화문의 : ☏ 02-2133-4732

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서울특별시

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유해식품 검사 결과 부적합시, 수사에 필요한 개인정보 제공 동의

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