[별지 제1호 서식]

식품안전성 검사 청구서
청 구 인 대 표 자	성 명		생년월일
	주 소	(전화번호 : )
검사청구 사유 (배경 등)
검사청구 내 역	품명(식품유형)
	제조․유통․판매원
	소재지(수거장소)
	수거시 입회자(책임자) 성명/연락처		/
	희망검사항목
위와 같이 식품안전성 검사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 대표자 (서명 또는 날인) 서울특별시장 귀하
※ 첨부서류 : 청구관련서류 및 증빙자료 비 고 : 청구내역 기재란이 부족한 경우에는 요지만 기재하고 별지로 작성

[별지 제2호 서식] (청구인 명부의 표지)

청구인 명부

서 명 기 간 :          년   월   일부터         년   월   일까지

서명시민수 :              명

청구인 대표자                  (서명․날인)

청구인 명부

번호	성 명	생년월일	주 소	서명날인	서명일자	비 고
1
2
3
4
5

※ 작성요령

1. 성명란에는 청구인의 성명을 한글 또는 한자로 기재한다.

2. 주소란에는 지번까지 기재하며, 아파트 등은 단지명과 동과 호수를

기재한다.

3. 서명‧날인란에는 자필로 성명을 기재하고, 무인 또는 인장을 날인한다.

4. 서명자가 서명을 취소한 경우에는 붉은 선으로 두줄을 그어 삭선하고,

비고란에 그 취소일자를 기재한다.